Hoy toca hablar de la omalgia, popularmente conocida como dolor en el hombro.....
El hombro doloroso es un diagnóstico ambiguo que se utiliza con excesiva frecuencia. Los antecedentes, las características del dolor, la exploración física y la radiología simple suelen ser suficientes para determinar la causa del hombro doloroso. La causa más frecuente es el síndrome de roce subacromial, o, como se ha denominado tradicionalmente, periartritis escápulohumeral. Representa aproximadamente un 65% de los casos de dolor de hombro.
El síndrome subacromial o tendinitis por roce es por definición una irritación mecánica del manguito de los tendones rotadores del hombro por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial, entre ellos: el acromion, la articulación acromioclavicular, el ligamento acromiocoracoideo y, raramente, la apófisis coracoides. Además de la lesión del manguito de los rotadores, que está formado por los tendones de los músculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso, redondo menor y el de la porción larga del bíceps puede existir afectación de la bolsa subacromial.
La causa más frecuentes son :
- Causas vasculares: en el tendón supraespinoso existe una zona crítica cuya vascularización es precaria.
- Causas degenerativas: la degeneración del tendón se desarrolla progresivamente por lo que va siendo más frecuente cuanto mayor es la edad. Las alteraciones degenerativas del manguito rotador aparecen principalmente a entre la 5ª y 6ª décadas de la vida. En ocasiones existen lesiones tendinosas y calcificación asociada.
- Causas traumáticas: la acción de microtraumatismos repetidos (roce subacromial por movimientos repetitivos como el swing) produce degeneración del tendón y luego la rotura progresiva, primero de grosor parcial y luego de grosor completo. ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE.
- Causas mecánicas: en la posición de elevación anterior del brazo, el tendón supraespinoso y la porción larga del tendón bicipital están sometidos a fricción contra el tercio anteroinferior del acromion. Además, cuando existe artrosis acromioclavicular, y de manera especial cuando hay un osteofito en su cara inferior, éste puede crear fricción en el tendón subyacente. Así pues, a medida que aumenta la edad se van produciendo lesiones degenerativas que debilitan el manguito rotador, con aparición de roturas inicialmente pequeñas. Estas roturas se manifiestan en forma de episodios agudos de "tendinitis”. Resuelto el episodio agudo el hombro queda asintomático, o con pequeñas pérdidas de fuerza escasamente perceptibles. Los episodios agudos repetidos representan la progresión de la rotura del manguito, tanto en su espesor como en amplitud.
La PEH puede manifestarse de forma aguda o crónica.
- Forma aguda. Se instaura en unas horas, refiriendo el paciente dolor intenso en la cara anterior y externa del hombro y con menos frecuencia en la región escapular, que irradia por el miembro superior hasta el codo o incluso la mano. También puede extenderse a la región pectoral, simulando a veces un infarto. El signo clínico más característico es que por la noche, con el apoyo y el calor de la cama, el dolor se exacerba de tal forma, que el paciente busca un sillón para descansar. La movilidad está limitada y agudiza el dolor, y dificultan o impiden realizar acciones como asearse o vestirse.
- Forma crónica. Se instaura progresivamente a lo largo de varias semanas o meses. La distribución del dolor es la misma, aunque de menor intensidad. Es también más notorio por la noche, e irradia por el antebrazo, hasta el codo. La movilidad también queda limitada por el dolor, pero de forma menos acusada que en la forma aguda.
El tratamiento de las lesiones del hombro debe llevarse a cabo de forma precoz para evitar complicaciones por inmovilización.
Los pilares básicos en los que se basa el tratamiento médico de estas afecciones son tres: los antinflamatorios no esteroideos (AINE); el tratamiento rehabilitador; y las infiltraciones locales con glucocorticoides y/o anestésicos locales.
- Infiltraciones.
Con el tratamiento local con glucocorticoides se pretende suprimir la inflamación local con objeto de disminuir el dolor y acelerar la recuperación funcional. Hay varias vías de acceso para la infiltración del hombro. La inyección de la sustancia no debe efectuarse nunca en el interior del tendón, por lo que en el tratamiento de la patología del manguito rotador la vía de acceso habitual será la lateral, para efectuar la inyección en el espacio subacromial. La infiltración de la corredera bicipital se efectúa cuando la clínica y exploración sugieran participación de éste tendón; en este caso, la inyección tampoco deberá en la sustancia del tendón, sino en su vaina. El fármaco debe penetrar con facilidad, sin encontrar resistencia; de no ser así lo más probable es que se haya puncionado el tendón. En general, son suficientes 2-3 ml. del fármaco o mezcla preparada. En las 24-48 horas siguientes a la infiltración debe restringirse la actividad para evitar sinovitis reactiva por microcristales. Las inyecciones se pueden repetir con una periodicidad de entre una semana y un mes, no siendo recomendable infiltrar en la misma zona más de 4 veces al año ni más de 2 consecutivas si la primera no es eficaz. Los fármacos más empleados son los glucocorticoides y los anestésicos locales, generalmente
mezclados. También puede emplearse la orgoteína. De los diferentes preparados de glucocorticoides que se emplean en la terapia local del hombro con el que se ha obtenido mayor beneficio es con la triancinolona por su efecto más prolongado. Con los derivados
fluorados el riesgo de atrofia cutánea es mayor por lo que en caso de infiltraciones periarticulares se debería evitar su uso.
La artritis séptica postinfiltración, cuya frecuencia es de aproximadamente una de cada 10.000 infiltraciones, se puede prevenir con asepsia rigurosa y teniendo en cuenta que, si existe una zona de infección periarticular próxima a la zona de infiltración o bacteriemia, la infiltración con glucocorticoides está contraindicada.
- Tratamiento rehabilitador.
El tratamiento rehabilitador va encaminado a combatir el dolor y a recuperar la movilidad. En aquellos casos de hombro doloroso simple (no existe limitación articular), hombro doloroso mixto (hay limitación de la movilidad) y capsulitis retráctil, se debe llevar a cabo de forma precoz un programa de tratamiento físico. En los casos de hombro hiperálgico agudo, lo indicado es el reposo articular y la crioterapia (hielo u otras modalidades).
Inicialmente, en todo caso de hombro doloroso es aconsejable el tratamiento con AINES y analgésicos orales durante 10-12 días. Debe indicarse el reposo, explicando claramente al paciente que éste no consiste en inmovilidad sino en evitar las actividades intensas; más aún, debe indicarse la práctica diaria de ejercicios de movilidad en todo el arco que permita el dolor. Con ello tratamos de evitar la rigidez articular, complicación muy frecuente en esta articulación. Este tratamiento puede proporcionar mejoría sobre todo en formas de hombro doloroso agudo. Caso de que el tratamiento con AINEs y analgésicos no sea efectivo, la actitud terapéutica posterior dependerá del caso:
1. El paciente menor de 40 años.
En todo caso se indicará el tratamiento médico antes dicho. Cuando el tratamiento no sea efectivo lo aconsejable es
remitir al paciente al especialista porque, en este grupo de edad, la existencia de una rotura del manguito rotador
requiere tratamiento quirúrgico (especialmente en los pacientes más jóvenes o con actividad física intensa o
deportiva). La clínica y exploración física pueden aportar datos para sospechar la rotura del manguito (hombro
pseudoparalítico, crepitaciones a la movilidad, limitación de movilidad activa, impotencia en las maniobras de Jobe, Gerber, etc), sin embargo la cofirmación del diagnóstico requiere practicar una resonancia. Cuando la RMN confirma la sospecha el tratamiento suele ser quirúrgico. Caso de no existir rotura del manguito, el tratamiento debe ser rehabilitador.
2. Paciente mayor de 40 años.
A partir de esta edad, y especialmente después de los 50 años, la indicación de reconstrucción quirúrgica del manguito rotador roto es mucho menos frecuente (porque los resultados de la cirugía sobre estos tendones degenerados y rotos son mucho peores). En estos casos, el tratamiento tiene como fin primordial el alivio del dolor. Si el tratamiento médico inicial no se sigue de mejoría:
- En los pacientes más jóvenes de este grupo, que desarrollen actividades laborales o de ocio intensas, lo indicado es el tratamiento rehabilitador, que proporcionará alivio del dolor al tiempo que mejora la movilidad y fuerza del hombro.
- En el paciente mayor, con menores requerimientos funcionales, la infiltración local con corticosteriodes puede resolver el cuadro doloroso. Si tras dos infiltraciones, aplicadas con un intervalo de 2-3 semanas, no se obtiene mejoría, se indicará el tratamiento rehabilitador. Debe vigilarse, además del dolor, la movilidad del hombro. Si tras aplicar la infiltración se obtiene mejoría del dolor, pero persiste una limitación importante de la movilidad activa, estará igualmente indicado el tratamiento rehabilitador.
El tratamiento conservador resuelve el 85% de los casos de periartritis escápulohumeral. En el 15% restante de los casos estará indicado el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, debe tenerse presente que nunca se indicará el tratamiento quirúrgico hasta que el paciente haya seguido un tratamiento rehabilitador y médico continuado de un año.
